Tämän artikkelin kirjoitin Musiikkiterapialehteen yli 20 (!) vuotta sitten (Musiikkiterapia 2004/19 (2). Koska elämme aikoja, jolloin nuorten auttamisen keinoja supistetaan, lyhennetään ja ohennetaan laittelen näitä vanhoja juttuja tännekin jos joku vaikka niitä lukisi. Musiikkiterapia on unohdettu ihan kokonaan vaikka se on osoittanut erittäin hyväksi psykoterapeuttiseksi hoidoksi varsinkin nuorten kohdalla. On tämä(kin) vähän pitkä mutta olkoon.
—
Musiikkiterapiaan ohjaaminen, musiikkiterapian perustan rakentaminen ja yhteistyön säilyttäminen ovat tärkeitä ja vaikeita kysymyksiä, joihin jokainen nuorten kanssa työskentelevä törmää koko ajan.
Millaiset nuoren hyötyvät musiikkiterapiasta
Musiikkiterapiasta hyötyvät kaikenlaiset nuoret, mutta erityisesti ne, joilla on vaikeutunut nuoruusiän kriisi tai kehitys on eri syistä juuttunut. Tällöin puhutaan yleensä 1. masentuneista, hyvin vetäytyneistä, jopa hajanaisista ja passiivisista nuorista tai 2. levottomista ja aggressiivisista nuorista ja/tai 3. yhteistyöhön kykenemättömistä ja/tai haluttomista nuorista. Psykoanalyytikko, professori Tor-Björn Hägglund on kuvannut kirjassa Nuoruusiän psykiatria (1985, 114-126) luvussa Psykiatrinen tutkimus ja diagnosointi, kuinka nuoruusikäisen tutkimus ja diagnosointi on vaikeaa sekä sen käytännön läpiviemisen että arvioinnin luotettavuuden kannalta.
Vaikeudet johtuvat osittain nuoren vaikeuksista kuvata itseään sanallisesti ja osittain tutkijan vaikeuksista lähestyä nuorta. Nuoruusikäisen tutkimus voidaan jakaa neljään osaan:
1. Nuoren antama kuva itsestään haastattelutilanteessa
2. Vanhempien antama kuva nuoresta
3. Koulun auktoriteettien antama kuva nuoresta.
4. Osasto-observaatiossa saatu kuva nuoresta
Nuorisopotilas joudutaan joskus ottamaan sairaalaobservaatioon osastolle. Osastotutkimuksen aikana nuori tarpeen mukaan käy psykologisissa testauksissa. Hänellä on oma hoitaja, joka tekee hänestä raportin. Hän käy musiikki- ja kuvataideterapiassa. Sairaalakoulussa tehdään havaintoja hänen oppimis- ja keskittymiskyvyistään ja osastolla seurataan hänen suhtautumistaan ikätovereihin. Usein nuori käy tänä aikana kriisiluonteisessa tai varsinaisessa psykoterapiassa ja vanhemmat käyvät haastatteluissa. Osasto-observaation aikana saadaan siten hyvin monipuolinen ja varma kuva nuoren persoonallisuudesta, hänen häiriönsä tasosta, hänen kasvunsa vaiheesta ja hänen suhteestaan kodin ja koulun ihmisiin. Koska nuoruusikäinen on voimakkaassa kasvun ja muuttumisen vaiheessa, häntä täytyy ennen arviointia tarkastella monesta näkökulmasta. Tämä tuo mukanaan monenlaisia vaikeuksia nuoruusikäisen häiriön laadun arviointiin. Usein onkin mahdotonta tehdä arvio vain muutaman haastattelun pohjalta; vasta pitemmän observaation tai hoidon aikana muodostuu hänestä tarkempi kuva. Arvioinnin tulee tapahtua ainakin neljästä näkökulmasta:
– kehityskulun kannalta
– nuoruusiän normatiivisten kriisien kannalta joita ovat sukupuolisuuden kriisi, vanhemmista irtaantumisen kriisi sekä sosiokulttuurillinen ja ideologinen kriisi
– psykopatologian kannalta
– lähiympäristön kannalta.
Musiikkiterapia nuoren kehityksen arvioinnissa
Psykoterapeuttiseen hoitoon kuuluu jatkuva kehityksen arviointi. Musiikkiterapia voi olla eräs osa nuoren arviota. Sen kautta saatu paljon tärkeää tietoa nuoren kehitysvaiheista, ajankohtaisista tunnelmista, fantasioista, yhteistyökyvystä, luovista alueista, samaistumisesta jne. Erityisesti silloin kun nuoren hoito ajautuu syystä tai toisesta kriisivaiheeseen, on kaikki nuoresta saatu tieto korvaamatonta. Musiikkiterapiasta saatu tieto ei tietenkään kerro kaikkea nuoresta, mutta usein ei- ja esisanallinen vuorovaikutus voivat tuoda esiin sellaista, mitä muualta ei voi saada. Nuoren ohjaaminen musiikkiterapian jatkohoitoon perustuu siis jo aiemmin tehtyihin selvityksiin esimerkiksi nuoriso-osastolla tai muussa nuoria hoitavassa yksikössä. Mikään ei ole niin vaikeaa kuin nuoruusikäisen kehitys- ja häiriötason arvioiminen. Useat diagnoosit ovat aikuispsykiatrian leimasimia, jotka eivät ota huomioon nuoruusikään ja sen kehityskriiseihin kuuluvaa psyykkistä liikkumavaraa, kykyä korjaavissa ihmissuhteissa ja turvallisissa kasvuoloissa saavuttaa yllättävääkin eheytymistä. Jyrkkärajaiset diagnoosit sulkevat ovia, eivät avaa niitä ja niitä kyllä ehtii tehdä myöhemminkin.
Minua kiinnostavat diagnoosia enemmän kaksi seikkaa:
1. onko nuori motivoitunut terapiaan ja
2. onko hänellä riittävää tukea hoidon aloittamiselle
Musiikkiterapian tutkimusvaiheessa tarkastelen mm. hänen kykyään vuoropuheluun ja kontaktiin, tunneilmaisua, motorisia kykyjään, ruumiin integraatiota, hahmotuksen ongelmia, verbaalista ja ei-verbaalista viestintää, luottamuksen ja epäluottamuksen ilmapiiriä, spontaanisuutta, missä nuoruusiän kehitysvaiheessa hän mahdollisesti on, vai onko vielä lainkaan, sukupuolista kypsymistään ja identiteetin muotoutumista – ja ennen kaikkea transferenssia[1] ja vastatransferenssi kokemuksiani. Mikään niistä ei yksin saa minua luopumaan hoidon tarjoamisesta jos nuoren oma motiivi on olemassa ja ulkoinen tuki hoidolle on saatavissa. Joskus mitä hurjimmalta ja häiriintyneimmältäkin vaikuttava nuori saattaa omata suuret kasvun mahdollisuudet kun taas säyseä ja sopeutuvan mukava nuori olla sisäisesti suunnattomissa vaikeuksissa.
Vaikeakin antisosiaalisuus tai hajanaisuus eivät ole hoidon este, päinvastoin, jos tuki ja motiivi ovat olemassa. Kuitenkin väkivaltainen huumetausta tai selvä psykoosi vaativat turvallisemmat puitteet kuin yksityisvastaanoton ja myös hyvin tiiviin hoidon. Monelle suurissa vaikeuksissa olevalle nuorelle musiikkiterapia ei yksin ole riittävä hoitomuoto. Psykoterapian ja musiikkiterapian rinnakkaisuudesta on paljon hyviä kokemuksia. On tärkeä muistaa että koskaan ei voi olla varma onko nuoren oirehtimisissa kyse ollut ohimenneistä kokeiluista, ja ahdistavien elämäntilanteiden luomista epätoivoisista ratkaisuyrityksistä, jotka turvallisissa olosuhteissa voivat kokonaan väistyä, vai pysyvimmistä kehitysjuuttumista.
Vaikka nuoren taustaa ja ongelmia onkin sairauskertomuksissa kuvattu hyvinkin tarkasti, haluan aina luoda itse oman kuvani, tarkastella sitä mikä lähtee käyntiin juuri meidän välillämme ilman ennakko-odotuksia. Haluan kokea nuoren oman tavan luoda suhdetta kanssani ja hänen omia käsityksiään asioistaan. Olen kiinnostunut hänestä, en papereista. Niillekin tulee käyttöä tarpeen mukaan myöhemmin. Tämä ei tarkoita sitä että terapeutti naivisti sulkisi silmänsä nuoren taustalta vaan sitä että hän tutustuu nuoreen omalla tavallaan henkilökohtaisesti. Nuori on tarvitsee uuden alun.
Nuorten hoidontarpeen tutkiminen on aina ryhmätyötä. Saatu materiaali tulee jakaa työnohjaajan ja mahdollisen tiimin kanssa niin että työn alkuun saattaminen on vakaalla pohjalla. Vaikeuksia tulee varmasti. Kehityksessään juuttuneen tai häiriintyneen nuoren hoitaminen on aina vuosien työ ja vaatii sitoutumista niin nuorelta kuin terapeutilta, kuten myös kodilta ja/tai sijoituspaikalta. Jos terapeutti ei sitoudu, kehen nuori silloin sitoutuu? Jokainen terapeutti joutuu miettimään hyvin tarkkaan tämän vastuun ja jaksamisensa ennen kuin aloittaa terapian. Koskaan ei voi tietää minne se johtaa. Joskus terapia ei ole lainkaan mahdollista ilman että vanhemmat tai muut perheenjäsenet saavat tukea, ohjausta tai joskus myös psykoterapeuttista hoitoa.
Sopimuksen ylläpitämisestä
Musiikkiterapian vaikeimpia kysymyksiä on se kuinka toimia silloin jos nuori ei käytä sovittuja terapia-aikoja. Tämä on kysymys, johon omassa työssäni törmään alituiseen ja jota myös työnohjauksissa aina selvitellään. Se nousee esiin kaikenikäisten musiikkiterapioissa, mutta nuorten kanssa aivan erityisesti. Yksityisvastaanotolla potilas joutuu maksamaan käyttämättömästä ajasta. Tällöin on vaarana että niin potilas kuin hänen vanhempansakin pitävät asiaa aivan kohtuuttomana, vaikka ovat olleet tietoisia sopimuksen sisällöstä hoidon alussa. Usein vaikeuksissa olevien nuorten vanhemmilla on muutenkin ollut ongelmia pitää yllä lujaa vanhemmuutta, ja tässäkin se saattaa nousta esiin hyvin kiperästi. Asia on vain uudelleen selvitettävä: työstä ei tule mitään ilman sopimuksia.
Myös julkisen terveydenhuollon puolella aikojen käyttämättä jättämisen korvaamisvelvollisuus tulisi olla käytäntö joko kokonaan tai osittain. Tämän tulisi olla nuoren ja terapeutin välinen asia, ei niin että käyttämättömän laskuttaa esim. sairaalan poliklinikan toimistosihteeri ja maksaa pankkiin vanhemmat. Kun nuori itse maksaa aikansa tai sen kohtuullisen omavastuun suoraan terapeutille ja saa kuitin käteensä on sen merkitys aivan toinen; henkilökohtainen korjaava, sopimusta, nuoren itsenäisyyttä tukeva ja luotettavuutta lujittava kokemus. Ainahan näin ei voida toimia johtuen mm. erilaisista byrokraattisista syistä johtuen ja tietysti nuoren mahdollisuudesta ylipäätään osallistua itse kustannuksiin. Muutamakin euro saattaa antaa saman kokemuksen sinä olet minua varten, et ketään muuta. Jos asia jää ilmaan se vaivaa koko terapiatyötä.
Matti
Matti[2] oli 15-vuotias vaikeasti masentunut poika, jolla oli takanaan jo useita sairaalahoitojaksoja. Hän kävi musiikkiterapiassa puolisen vuotta kotoa käsin hyvin tuloksin, oppi soittamaan kitaraa, alkoi säveltää omia blueskappaleita ja yhteys ikätovereihin alkoi avautua muillakin kuin kaljanjuonnin ja rötöstelyn tasoilla. Masennus eli välillämme musiikin avulla.
Matin äiti oli vaikeasti psyykkisesti häiriintynyt ja isä kuollut auto-onnettomuudessa. Poika tahtoi lähteä ensimmäiselle kesälomalle ennen aikojaan vastustuksestani huolimatta. Ehdotin lopulta että hän kävisi muutaman aikansa tiiviimmässä rytmissä niin että sekä terapia että lomamatka tulisivat mahdollisiksi. Se kävisi hänelle sitten syksyllä. Minulle etukäteen. Hän lähti matkalle jääden näin minulle velkaa muutamien tuntien korvaukset. Koin itseni ylikävellyksi mutta toisaalta olihan poika nyt mielessäni – tosin aika kiukkuisella tavalla. Syksyllä hän yritti jatkaa hoitoaan, mutta ei kyennyt silloinkaan sopimaan korvaavia aikoja tai maksamaan käyttämättömiä aikojaan edes pienissä osissa, vaikka taloudellisesti se olisi ollut aivan helppoa. Näin tästä seikasta muodostui kivi kenkään, jolla saattoi koko ajan pitää yllä etäisyyden säilyttämiseksi, takaovea raollaan, mahdollisesti siksi ettei läheisyys välillämme suistaisi häntä suruun ja masennukseen, kenties isän menettämisen käsittelemättömiin tunteisiin. Muukin hoidon materiaalissa viittasi tähän mutta tilan puutteen vuoksi tiivistän asian näin.
Hän keskeytti hoitonsa mutta palasi taas puolen vuoden jälkeen. Yritinkin kaikin keinoin jatkaa hoitoa, kiirehtimättä hoitamattomien asioiden järjestelyjä, mutta en myöskään sutaissut niitä maton alle, ja ne elivät välillämme lujuuden ja turvan puutteena. Näin löysimme itsemme mahdollisesti Matille tutusta tilanteesta; mieli oli täynnä menetyksiä, katkenneita objektisuhteita ja syvää masennusta mutta oma kyky korjata niitä ei ollut kehittynyt eikä se voinut tapahtua minunkaan avullani. Vaihtoehtoina oli pako alkoholin liikakäyttöön, omnipotenttiin muusikkouteen ja huumeisiin. Minulle noin tuhannen markkaa veloissa ollut poika keskeytti taas hoitonsa valitellen ettei hänellä ollut rahaa ja ettei hän ollut mitään sopimusta tehnyt.
Äiti tuntui ymmärtävän puhelinkeskusteluissa kyllä asian tärkeyden mutta ei halunnut tai osannut tukea mitenkään poikaa tässä pulmassa. Vaikutti siltä että hän meni mukaan pojan asosiaaliseen ratkaisuun ymmärtämättä että näin isälujuutta hakeva pojan sisäinen nälkä jäi kuulematta. En ehtinyt edes keskeyttää (en päätä terapiaa vaan keskeytän sen, jos ei muuta vaihtoehtoa ole, niin että uusi yhteydenotto jää aina mahdolliseksi ja nuori tietoiseksi siitä että työ on vielä kesken) terapiaa sovitusti vaan poika katosi omiin kuvioihinsa. Muutama kuukausi myöhemmin hän tuli kaupungilla vastaani tuliterä Gibson Firebird kainalossaan – ja todella sekavana.
Rikkonainen musiikin tasolla koskettava yhteistyö ei ollut vielä riittävää antanut turvaa ja materiaalia niin paljon että olisin voinut kuvata, tai edes yrittää kuvata, hänelle mitä välillämme mahdollisesti oli tapahtumassa, että hän on jäämässä, oikeammin jättäytymässä yksin näin hankalassa kehitystään uhkaavassa tilanteessa, vaikka juuri nyt hänellä olisi luotettava henkilö tukenaan. Gibson on tietysti hyvä kitara mutta enemmän kuin sitä hän olisi tarvinnut aikuisen terapeutin luotettavuutta ja turvaa. Ehkä hän kitaralla pääsi pois hetkellisesti pahasta olosta kun taas terapiassa hankaluuksia joutuu kohtaamaan ennemmin tai myöhemmin. Vaikeasti asosiaaliset persoonallisuudet eivät hyödy musiikkiterapiasta, mutta jälleen kerran tulee muistaa että se paljastuu vasta hoidon aikana. Usein kysymys on koteloituneesta masennuksesta, jonka avautuminen vapauttaa luovat kyvyt ja asosiaalisuus väistyy. Tämä reitti olisi kenties Matillakin ollut mahdollinen jos ulkoinen tuki olisi ollut lujasti käytettävissä.
Sopimus on tai sitä ei ole
Jokaisessa terapiassa on kuherruskuukausivaihe, joka yleensä loppuu siihen että terapia-ajat nyt eivät sittenkään käy. Ensin päästiin terapiaan ja sitten tuntuu kuin sinne olisi jouduttu. Ihmeparaneminen ei ollutkaan mahdollista vaan myös potilas joutuu tekemään työtä kehittyäkseen. Poisjäämisten syyt ovat tietysti yksilöllisiä ja niitä voidaan pohtia vain terapiassa saadun materiaalin pohjalta ja loppujen lopuksi avain niiden ymmärtämiseen löytyy transferenssista: siitä mikä nyt ajankohtaisesti elää potilaan ja terapeutin välillä. Jos työ on vasta aluillaan on todella vaikea ymmärtää poissaolojen syitä ja luonnollisesti jokainen pyrkii ensisijaisesti keskustelemaan potilaan kanssa miksi hän mahtaa jättää aikansa käyttämättä, vaikka ollaan selkeästi sovittu sopimuksen sitovuudesta molempia kohtaan. Itse toimin aina selkeästi sopimuksen mukaan. Jos hän ei käytä sovittuja aikojaan, joutuu hän myös ne itse korvaamaan.
Tämä on kova paikka molemmille; ovatko sanat ja teot yhteismitallisia. Peruutuksiin en suostu koskaan ja aikojen siirtämiseenkin vain harvoin. Tähän on yksinkertainen syy: terapia seisoo vain ja ainoastaan lujan ja luotettavan sopimuksen varassa. Jos se murtuu, murtuu koko työn rakenne, turvallisuus, säännöllisyys ja pysyvyys, kaikki seikkoja jotka mahdollistavat luovuuden syntymisen ja ennen kaikkea ristiriitojen esiin nousun ja niiden mahdollisen luovan ratkaisun. Terapeutit, joiden on vaikea pitää sopimuksista kiinni törmäävät siihen että hoidot katkeavat aina liian varhain. Oma tapani on terapiasopimusta tehtäessä sanoa että ”terapiaan on tultava satoi tai paistoi, myötä ja vastatuulessa”. Nuori ei tietenkään voi ymmärtää hoidon alussa mitä tämä tarkoittaa, mutta oppii kyllä. Kuvasin kirjassani Teräskitara – musiikkiterapia nuoruusiässä (2013) väkivaltaisen Mikon tapausta.
– Mitä, pitääkö mun raahautua tänne kaksi kertaa viikossa! huudahti 13-vuotias Mikko.
– Pitäähän silloin minunkin, vastasin.
– Aijaa, Mikko vastasi ihmetellen ja aloitti yhteistyön-
Tässä mitataan hyvin terapeutin ammattitaitoa; kuinka hän sietää omaa mahdollista syyllisyyttään siitä että vaatii sopimuksen noudattamista ja työstään palkkaa ja kuinka hän sietää kiukkuaan siitä ettei toinen noudata sopimuksia, ja kuinka potilas kestää sen että kaapin paikka sittenkin löytyi ja ettei terapeutti ole kaikkea sietävä kaveri vaan luotettava ammatti-ihminen joka pitää sanansa ja kestää myös potilaan kiukun ja pettymyksen. Terapian sopimus ”setting” on se joka luo tilan ja puitteet, sen isäfunktio ja kaapin paikka, luja, selkeä, ennustettava ja luotettava. Sen sisällä on mahdollista olla sekava, luova, lämmin, regressiivinen ja vapaa. Tarvitaan muotoa että syntyy sisältöä, tarvitaan säännöllinen rytmi ja rakenne että elämykset voivat liikkua ja virrata, jatkuvuutta että luovuus voi nousta esiin. Yleensä musiikkiterapeutit ovat hyviä leikkimään ja luomaan, mutta settingin ylläpitäminen, lujana oleminen, on vaikeaa. On itsestään selvää että myöhästelevä, kännykkää auki pitävä, liian aikaisin terapiatunnin päättävä terapeutti on väärällä alalla.
Mikon tapauksessa jatkuvat poissaolot hankaloittivat ja jopa uhkasivat katkaista hyvin etenevän hoidon, mutta hän palasi aina, kun muistutin sopimuksestamme kirjeillä. Näiden taukojen aikana olin hyvin huolissani siitä, palaako poika enää ja kuinka suuriin vaikeuksiin hän mahtoi itsensä poissaolojen aikana saattaa. Ajan oloon huomasin, että aina kun välillemme syntyi lämmin vuorovaikutus, jättäytyi Mikko pois. Yritin monin eri tavoin saada poikaa käymään säännöllisesti mutta tuloksetta. Lopulta kuvasin hänelle, kuinka olin aikaisemmin ajatellut että hän jäi pois, koska täällä on ikävää ja tylsää, mutta koska näin näytti tapahtuvan aina aika mukavan tunnin jälkeen, voisiko asia ollakin päinvastoin, että mukavuus välillämme saisikin hänet jäämään pois? Mikko hymähti ja poissaolot vähenivät.
Ongelmatilanteissa lähestyn nuoria vanhanaikaisesti kirjeellä. Puhelussa, mailissa tai tekstiviestissä saattaa vaarana olla, ainakin minulle, se että olen liian spontaani ja että kiukkuni, huoleni tai muut vastatunteeni pääsevät esiin ilman suoran vuoropuhelua säätelymahdollisuutta. On myös hyvä että sekä terapeutille että nuorelle jää aikaa sulatella ja kypsytellä poissaoloon liittyviä tunteita (syyllisyyttä, kiukkua, surua, hylätyksitulemisen/hylkäämisen kokemuksia jne.). Hieman virallinen mutta ystävällinen kirje pakottaa minut rakentamaan sanani huolella ja antaa myös nuorelle konkreettisen lapun käteen jota sulatella ja pohtia. Myöskin vaara terapiaan liialliselle ”houkuttelemiselle” – joka on pitkässä juoksussa ihan turhaa työtä – ja sähköiselle vuoropuhelulle kasvokkain tapahtuvan sijaan väistyy ja nuoren on pakko raahautua paikalle sopimuksen mukaan. Myös vanhemmat saattavat nähdä nämä kirjeet ja havaita työn vakavuus ja vastuullisuus syvemmin kuten ehkä kännykkään kadonnut viesti tekee.
Lähiympäristön tuki
Itse en työskentele yksityisvastaanotollani avoimen psykoottisten potilaiden kanssa, olkoonkin että nuoruusiän brakedown, usein ohimenevä regressiivinen sekavuus, soveltuu hyvin musiikkiterapiaan; säännöllinen musiikillinen vuoropuhelu luo egokykyjä ja rakennetta jonka sisällä väliaikaisesti hajaantunut mieli usein koostuu. Syvästi masentunut tai hajanainen nuori tarvitsee erityisen turvallisen ja kehitystä tukevan nuoriso-osaston tai muun nuoruusiän kehityksen asiantuntijoiden ylläpitämän paikan tueksi terapian onnistumiselle, mutta tuen ollessa luja onnistuu se kotoakin käsin.
Milla
14-vuotias Milla ohjattiin musiikkiterapiaan nuorisopsykiatrisen poliklinikan kautta. Musiikkiterapiaan tullessaan Milla oli suurissa vaikeuksissa oleva hyvin ahdistunut kehityksessään juuttunut passiivinen ja masentunut tyttö. Keskustellen tapahtunut vuoropuhelu oli hajanaista, niukkaa ja katkonaista ja suureen huoleen olikin aihetta niin kotona kuin koulussakin. Hänellä oli suuri vaikeuksia keskittyä ja raajat tekivät pakkoliikkeitä.
Hän käytti terapia-aikansa säännöllisesti kiinnostuen nopeasti musiikista erityisesti basson soitosta alkaen 3x viikossa toteutuneen hoidon avulla eheytyä ja saada tilaa tytön kasvun suuntaan. Hän hankki oman basson, jota soitti hyvin ja innostuneesti. Musiikki oli koulussa 10 mutta musiikin jakaminen toisten nuorten kanssa ei ole ollut mahdollista. Milla paikkasi aikaisempien vuosien aikana syntyneitä aukkoja kouluntiedoissaan ja pääsi lukioon. Hän oli monella tapaa kehittynyt, mutta liittyminen ikäisryhmään ei onnistunut, ja uskaltautuminen ikäpolvikuilun rakentamiseen vanhempien kanssa, sekä naiseksi kypsymisen kiperät kysymykset olivat vielä aivan kesken. Vaara juuttua yksinäisyyteen ja passiivisuuteen maailmaan masentuneen äidin kanssa oli kahden vuoden hoidon jälkeen yhä olemassa. Millan eronneet vanhemmat ovat olleet hoidon takana vaikeuksista huolimatta ja sen tuki nuorisopsykiatrian poliklinikalla on vakaa ja myös hoidon rahoitus on ollut taattu. Luottamuksen alla on ollut hyvä työrauha selvitellä keskustellen ja soittaen Millan kehityksen ristiriitoja.
Tärkein kysymys on se onko nuori itse kiinnostunut musiikkiterapiasta. Silloin kun nuori on itse tilassa, jossa ei kykene ymmärtämään hätänsä vakavuutta musiikkiterapiaa suositellaan hyvin painokkaasti – nuoren edellytetään osallistuvan siihen – vaikka pitkässä juoksussa se ei toimi. Joidenkin nuorten kohdalla edellyttäminen kuitenkin antaa mahdollisuuden aloittaa yhteistyö ja se muuttuu ajan oloon yhteisesti sovituksi. Tärkeää on että nuori tutustuu terapeuttiin ja hänen työtapaansa ja tekee päätöksen hoidon suhteen vasta tämän kokemuksen pohjalta. Yleensä kokemus on myönteinen. Itse tapaan nuorta tutkimusvaiheessa 4-6 kertaa, jonka pohjalta esitän ajatuksiani siitä onko hänelle hyötyä musiikkiterapian aloittamisesta. Hän itse viime kädessä päättää alkaako hän siihen. Tämän jälkeen terapiasopimus on pysyvä kunnes toisin päätetään. Terapeutin suurin työ on pitää sopimusta, siis turvallisuutta, säännöllisyyttä ja jatkuvuutta yllä. Nuoren tehtävä on tulla paikalle.
Viittasin jo aikaisemmin tärkeään seikkaan: millainen lähiympäristön tuki nuorella on? Tätä tarvitaan koko ajan ja varsinkin silloin kun ristiriidat nousevat esiin terapiassa ja nuori alkaa välttää niitä mm. jäämällä pois. Usein musiikkiterapia tarvitsee toteutuakseen tuekseen toisen terapeutin, joka tapaa nuoren vanhempia ja/tai huoltajia tai ovat muuten käytettävissä yhteyshenkilönä niin että terapia itse jää nuoren ja terapeutin väliseksi luottamukselliseksi asiaksi. Hoitava lääkäri on niin ikään keskeinen henkilö. Jos hän ymmärtää nuoren kasvua ja kehitystä sekä psykoterapeuttisen hoidon dynamiikkaa, on hänen tukensa tärkeää ettei nuoren acting-out (sisäinen ristiriita puretaan ulkoiseksi toiminnaksi), projektiot (kaikki hankaluus on toisissa) ja splitit (hyvä ja paha eivät mahdu samaan henkilöön) jotka aina lähtevät idealisoivan kuherruskuukauden (-sien) jälkeen käyntiin, saa tukea lääkäristä esimerkiksi ettei tämä puutu meneillään olevaan hoitoon vastoin terapeutin näkemystä.
Nämä ilmiöt kuuluvat luonnollisesti iänmukaiseen nuoruusikään, mutta kärjistyvät kehityksen häiriintyessä tai juuttuessa. On tärkeää että nuoren kiukku ja acting-out otetaan vakavissaan vastaan ja palautetaan takaisin terapeutin ja nuoren väliseksi asiaksi. Kun acting-outiin ei mennä mukaan nuorella on kaksi vaihtoehtoa, jatkaa tai keskeyttää; jos siihen mennään mukaan vaihtoehtoja on vain yksi. Myös mahdollinen ja aina suotava lääkityksen purkaminen tapahtuu lääkärin asiantuntemukseen pohjautuen. Yleensä tiivis hoito mahdollistaa tämän. Silloin kun acting-out uhkaa vakavasi nuoren kehitysmahdollisuuksia tarjoan yleensä tiiviimpää yhteistyötä niin että se lujittuu ja ristiriitaa voidaan tutkia kaikessa rauhassa: hylkäämisen transferenssin kohdalla tarjoankin siis päinvastaista. Harventaminen merkitsee usein pettymystä, kuin veden lisäämistä keittoon, maku ja jytinä katoaa ja syntyy kokemus ettei terapeutti sittenkään kestänyt ja ollut tosissaan. Voi sitä rationaalisten syiden määrää, joita tämän vaateen eteen esitetään ja otetaan myös vastaan täytenä totena! Jokainen kissanristiäinen on tärkeämpi kuin terapiasopimus ja jokainen meistä on mennyt siihen retkuun. Keskeytetty terapia vaikeuttaa seuraavan luotettavan suhteen rakentamista ja mutta myös niin että uudelleen kriisin jälkeen aloitettu työ on usein paljon lujemmalla pohjalla kuin entinen.
Sari
13-vuotias Sari tuli musiikkiterapiaan pitkän kaavan kautta. Hän oli perhekodissa asosiaalisen käytöksensä takia; hän tappeli ja riehui ja kulki epämääräisissä porukoissa eikä koulunkäynnistä tullut yhtään mitään. Perhekodissa hän päästi valloilleen koko sen perhehelvetin, jossa oli koko lapsuutensa elänyt; suojattomana, väkivallan kohteena, ennakoimattomien, arvaamattomien aikuisten ja impulsiivisten sisarusten keskellä. Selkeys ja säännöt olivat tytölle suuri loukkaus ja vain pakkopaita, josta oli päästävä heti irti. Hän reagoi kaikkiin ristiriitoihin riehumalla ja karkaamalla. Musiikkiterapia ei käynyt missään nimessä. Uudessa sijoituspaikassa hän joutui vielä kovemman järjestyksen maailmaan mutta suostui lopulta tapaamaan minua. Hän kertoi kuinka oli kuvitellut minut vanhaksi ukoksi, jolla on pysty tukka, iso maha ja paksut lasit, mutta koska asia ei näin ollutkaan hän voi kyllä alkaa. Ja alkoikin. Tarjosin hänelle heti kolmea aikaa viikossa, josta syntyi heti lihava riita: tyttö itki ja huusi ja haukkui minua ja kimposi ulos toimitiloistani ovet paukkuen pihalle palaten välillä sisään. Annoin riidan elää viikkokausia antamatta periksi.
Lopulta päädyimme siihen että hän käyttää kaksi aikaa mutta että pidän hänelle kolmatta aikaa varalla jos hän haluaa sen käyttää. Hän kertoili rankkoja juttuja elämästään mutta myös lämpimiä tunteita ennen kaikkea koirien hoitamista kohtaa. Opin paljon koirista. Suhde eläimiin kuvasi uhman alla elävän välittämisen ja huolehtimisen kykyä, ja varmaan myös hänen omaa haluaan olla hoivan kohteena, rakastettu ja turvassa, kokemuksia, joita vaille hän on ilmeisesti paljon jäänyt ja joita hän seurauksia ajattelemattomasti saattoi etsiä väärästä paikasta vaarojen vyöhykkeeltä, jossa viehättävän tytön kehitystarpeet eivät tulleet kuulluksi ja ymmärretyiksi. Hän oli päättäväisesti kieltäytynyt psyykelääkityksestä, joka myös kertoi tytön pyrkimyksistä kasvaa luomukeinoin. Hän alkoi soittaa sähköbassoa ja teimme muutaman koskettavan hienon kappaleen. Kävi heti ilmi että hän on helposti haavoittuva, mutta myös musikaalinen tyttö joka kestänyt lainkaan väärin soittamista mutta alkoi ajan myötä sietää sitä aina vaan paremmin. Kokemus saattoi olla että hän on kokonaan arvoton jos epäonnistui pienissäkin asioissa. Asosiaalisen riehujan ytimessä on luovuutta ja lämpöä.
Syksyllä (liian pitkän) lomani hän ilmoitti ettei käy kuin kerran viikossa. Sanoin ettei se taas käynyt minulle. Tyttö sanoi sitten ettei käy sitäkään. Kuulin hurjia juttuja hänen turvattomasta ja vaarallisesta elämästään kesän aikana. Sanoin suoraan että tuo elämä ei pitkän päälle edistä hänen kasvuaan nuoreksi naiseksi vaan voi viedä syvemmälle rikollisuuden maailmaan. Taustalla soi surumielinen rap. Voi olla että pitkä kahden kuukauden sairaus- ja kesälomani kesällä katkaisi hyvän väliltämme. Myös piilossa pidetty tytön surumieli ja pienuus alkoivat nousta fallisen suojana takaa esille ja ne aiheuttavat niin suurta kipua että hoito täytyy katkaista. Tunsin syyllisyyttä etten ollut voinut suojella häntä tauon aikana kesällä ja samalla tunsin myös syyttävää vihaa isää kohtaan, joka ei sitä myöskään ollut tehnyt. Ajattelin että ehkä hän hylkää minut ennen kuin hänet hylätään (sisäisen transferenssikokemuksen pakottamana), tai ehkä mukavat hetket välillämme ovat hänelle liikaa; mukavien tuntien aikana mieleen nousivat ne kaikki menetykset, joita hän on koko elämänsä kokenut. Jatkuva rähistäminen taas piti kipua loitolla ja olihan se hänen kotikulttuurinsa elämäntapa. Nämä mietteet eivät aina mahdu työajan puitteisiin.
– Näistä puhumisesta tulee paha olo, hän sanoi.
– Puhutaan niistä tai soitellaan, ehdotin, mutta tyttö jäi mieluummin pois.
Edellinen terapia kotipaikkakunnalla päättyi, tytön mukaan, terapeutin muuttaessa pois paikkakunnalta.
– Olen kyllä ajatellut pysyä täällä pitkään, sanoin.
Ehkä oli myös niin että sopimus sinällään ahdistaa Saria; että oli selkeää ja turvallista. Myös hänen uskomuksensa siihen että musiikkiterapia olisi este hänen pääsylleen perhekodista omaan kotiin oli olemassa, mutta sen suomensin selvästi etten ota kantaa en hänen sijoituspaikkaansa. Toivoin että hän on turvallisessa kehitystä tukevassa olosuhteissa ja että musiikkiterapia voi jatkua entiseen tapaan.
Sijoituspaikassa oltiin ymmällä; toisaalta valmiina tuomaan pitkän matkansa vuoksi tyttö musiikkiterapiaan mutta ei tietenkään pakottaen. He olivat selvästi huomanneet kuinka tyttö on selvästi hyötynyt musiikkiterapiasta vuoden aikana: hän osasi puhua asioistaan ja kiukkuriehumiset olivat laantuneet hyvin paljon. Olin kuvannut tytölle että hän on risteyksessä; tarjolla on uhon ja asosiaalisuuden kiehtova ja vaarallinen elämä tai toisaalta turvallinen, luova, herkkä hieman surumielinen ehkä tylsäkin maailma tavallisine oloineen ja suruineen. Tämän tämä älykäs ja mukava tyttö ymmärsi heti, mutta vastasi että kyllä hän, jo 14-vuotias! osasi pitää huolta itsestään.
– Varmaan olet joutunut tekemään niin koko ikäsi, mutta ei sun vielä tarvitse, sanoin.
Hoidon katkaisemisessa on monta puolta. Toisaalta aikuisen sanan tulee pitää ja ulkoiset realiteetit ovat olemassa: jos et käytä aikojasi, terapia loppuu. Ja toisaalta hylätyksi tulemisen tuttu trauma käy taloksi. Nuoren hoitoa ei katkaista kevein perustein. Omassa työssäni taistelu kestää kuukausia ja joskus jopa enemmän. Usein yhteistyö taas löytyy. Jos aikuinen luovuttaa silloin ei nuorikaan voi tehdä muuta kuin luovuttaa – ja jäädä yksin. Sari olikin vastakkain tutun kysymyksen kanssa taas kerran: ketä vihata ja uhmata nyt, ketä kaivata, kenen kanssa jakaa pettymys ja suuret surut? Löytyykö taas uusi ihminen jostain, jonka voi hylätä lapsuuden traumoja sokeasti toistaen? Ja onhan läsnä myös terapeutissa itsessään voimakas ylikävellyksi tulemisen tunne, jonka tekee mieli kostaa: jos en kelpaa niin ole sitten! Vain omien vastatunteiden käsitteleminen avaa tien lähestyä tätä kipeää ongelmaa syvällisesti.
On tärkeä muistaa että terapeutin hylkääminen ja hoidon ajoittainen veitsenterällä keikkuminen on nuorten hoidon arkea aina. Nuori testaa ja kokeilee aikuisen aitoutta, kiinnostusta, pysyvyyttä, työskentelee hylätyksi tulemisen traumojaan konkreettisesti, rakentaa ikäpolvikuilua ja työskentelee itsenäistymisen kysymyksiä hoidon edetessä eri muunnelmin koko ajan. Ne kertovat psyykkisen työn olevan kiivaassa käytössä. Kyky sitoutua terapiasopimuksiin ja yhteistyöhön ei myöskään voi olla samanlaista kuin aikuisuudessa, eikä varsinkaan sellaisilla nuorilla, joilla on ollut puutteelliset kasvuolot. Juuri tässä on nuoruusiän kehitykseen perehtymisen erityismerkitys nuoria hoidettaessa.
Erityisesti asosiaalisesti käyttäytyvä nuori tarvitsee sekä ulkoisen turvan että tietyn pysyvän ihmisen, jonka kanssa jakaa sisimpänsä; myös pahalta maistuvat asiat. Itse hän ei kykene pitämään näitä ihmisiä olemassa lähellään vaan tarvitsee siihen pysyvien aikuisten tuen, että tuhottu ei tuhoudu, jätetty ei jätä. Jos hoito on pakko katkaista on sekin tehtävä nuoren kanssa kasvokkain yhdessä sopien niin että terapeutti ehtii sanoa ajatuksensa sen mahdollisista syistä ja merkityksestä ja myös kuvaamaan nuorelle että uusi yhteydenotto ja työn jatkaminen on myöhemmin mahdollista jos nuori tulevaisuudessa niin haluaa. Ristiriitaa selvennettäessä nuorelle terapeutti ei saa nojata yleisiin sääntöihin, joiden taakse hän piilottaa henkilökohtaisen persoonansa tai mielipiteensä tyyliin: ”Kyllähän minä mutta kun säännöt sanovat näin ja näin…” Sen tulee olla, suora, aito ja henkilökohtainen: ”Minun mielestäni tässä meidän välillämme tapahtuu tällaista ja siitä seuraa tällaista, mitä mieltä sinä olet…” Sari haluisi katkaista terapian puhelinvastaajaani tai tekstiviestillä. Se ei käynyt päinsä.
Nuorten psykoterapeuttisen musiikkiterapian onnistumisen edellytyksiä
Musiikkiterapian onnistuneen läpiviemisen edellytys kaikkien nuorta auttavien tahojen riittävä koulutus, työnohjaus ja kiinnostus nuorten kasvua ja hoitoa kohtaan. Se edellyttää nuoressa syttyvää kiinnostusta musiikkia, hoitomuotoa, terapeuttia ja omaa kasvua kohtaa. Se vaatii myös riittävää lähiympäristön tukea ja kunnioitusta sille että terapian sisältö sinällään kuuluu vain terapeutin ja nuoren luottamuksen piiriin. Yleensä yhteistyö sujuu nuoren ja terapeutin välillä, sekä aikuisten (vanhempien ja/tai huoltajien/sijoituspaikan välillä, sairaalan kanssa ja maksavan tahon kanssa) jos molemminpuolinen luotto ammattitaitoon on olemassa. Joskus käy niin että ensin päästään musiikkiterapiaan ja sitten ollaankin sinne jouduttu. On sovittu kirkkain otsin että tuki on olemassa ja esim. koulusta pääsee kyllä terapiaan, mutta kun tulee sieniretki tai muu kouluasia eteen niin ne kaikki kulkevat terapeutin ja samalla myös sopimuksen yli. Joskus on tietysti tilanteita, joissa on hyvä joustaa, mutta aika harvoin kuitenkin. Yleensä tajuaa hieman myöhemmin menneensä retkuun – taas kerran! Tietysti terve harkinta on paikallaan: lomilla pitää saada olla myös kavereiden kanssa ja tavata mahdollisesti eri paikkakunnalla olevaa vanhempaa ja luokkaretkelle päästä, koska ne kaikki tukevat iänmukaista kehitystä, mutta jossain menee myös raja rikki, jolloin koko terapian sykli ja rakenne rikkoutuu. Jos ylimääräiset menot tiedetään ajoissa on niitä mahdollista suunnitella ja valmistella huolella. Jos mahdollista älä sovi niistä kiireellä puhelimessa vaan kasvokkain rauhassa neuvotellen, älä varsinkaan ennen taukoja ja lomia. Joskus täytyy olla myös jyrkkänä: eräs opettaja ilmoitti minulle että kyllä nyt tämä musiikkiterapia täytyy laittaa katkolle kun se häiritsee koulunkäyntiä. Sanoin ettei hänellä ole valtuuksia lääkärin määräämän psykoterapeuttisen hoidon katkaisuun ja sopimuksen rikkomiseen. Eikä sitä katkaistu.
Terapeutti ja hoitava lääkäri pelaavat samaan maaliin tai eivät pelaa. Ristiriidat nuorten hoidon ympärillä pohjautuvat usein ammatti-ihmisten keskinäiseen kateuteen, narsismiin ja kysymyksiin siitä kuka onkaan nuorten hoidon oikea auktoriteetti ja asiantuntija. Tästähän saimme kammottavan kokemuksen Kelan lasten ja nuorten psykoterapiarahojen leikkaamisen yhteydessä, jolloin nuorten psykoterapian asiantuntijoiden sana ei painanut mitään[3]. Käytännön tasolla taistelun käynnistäjä on kuitenkin usein nuori itse, hänen halunsa sekoittaa aikuisten päät ja saada heidät tukkanuottasille keskenään niin että hänen oma hätänsä ja ristiriitansa hukkuisivat ulkoisiin riitoihin sisäisen tutkimisen sijaan. Mutta joskus yhteistyön edellytyksiä ei ole – ja eniten siinä kärsii nuori. Nuorten hoitaminen on joskus hyvin vaikeaa, eikä suotta ketun kesytykseen verrattu.
Lähteet
Hägglund T-B. Psykiatrinen tutkimus ja diagnosointi kirjassa Nuoruusiän psykiatria (toim. T- Hägglund) Tammi,1985, 114-126.
Tervo J. Teräskitara – musiikkiterapia nuoruusiässä. Psykoterapiasäätiö Monasterin psykoanalyyttisiä toimituksia X, 2003.
Tervo J. Nuoruus vai hulluus – nuoruusiän breakdown musiikkiterapiassa. Musiikkiterapia 1996.
Tervo J. Musiikkiterapia ja työyhteisö – innostunut pelimanni laitoksessa, Musiikkiterapia 2/1997.
Tervo J. Music Therapy for Adolescents. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1359-1045 (200101) 6:1 SAGE Publications (London, Thousands Oaks and New Delhi) Vol.6(1):79-91;015216.
Tervo J. Musiikkiterapia nuoruusiän kriiseihin. Suomen Lääkärilehti 51-52.
Musiikkiterapia 2004/19 (2)
[1] Transferenssi (tunteensiirto) tarkoittaa lapsuuden ihmissuhteista peräisin olevien sisäisten objektisuhteiden tiedostamatonta heijastumista terapeuttiin ja toistumista terapiasuhteen aikana, mutta se kuuluu osana kaikkiin ihmissuhteisiin ja kanssakäymiseen. Nuoruusiässä on otettava huomioon myös kehitystransferenssin suuri merkitys – nuori kasvaa samaistumalla – sekä se, että lapsuuden objektit eivät merkitse aina vain menneisyyttä: nuori elää vanhempiensa ja sisarustensa kanssa tässä ja nyt. Vastatransferenssi tarkoittaa terapeutin vastatunteita potilaaseen.
[2] Nuorten nimet ja henkilötiedot on luonnollisesti muutettu eikä heidän tunnistamisensa ole mahdollista.
[3] Viittaan tässä vuoden 2003 tapahtumiin, jolloin nuorten terapian rahoitus yllättäin keskeytyi ja monen nuoren psykoterapeuttinen hoito ja mielenterveys vaarantuivat. Asia korjautui pitkän kriisin jälkeen ja nyt nuorten terapia on lakisääteinen, ei harkinnanvarainen lisäbudjettiin kuuluva asia kuten silloin oli.
220
0
10.4.2026